*本文为「千镇千院发展研究Pro」编辑内容
本文，是对基层医疗卫生机构绩效改革实际执行情况的一次访谈和数据分析，同时我们也结合专家观点提出了“5344”相关观察结论。
文｜千镇千院编辑团队引言：当改革遭遇乡土中国“绩效方案改了三年，工资条越来越像谜语”—陕西安康某镇卫生院护士的苦笑 “不做改革是等死，乱做改革是找死”——湖南郴州某社区卫生服务中心主任的叹息 2023-2025年，我们走访6省22县的87家基层医疗机构(卫生院62家，社区卫生服务中心25家)，收集有效问卷1732份，深度访谈院长43人、医护人员278人。当“公益一类保障、公益二类管理”的政策春风吹向基层，绩效改革却陷入理想与现实的巨大沟壑。第一章 绩效改革的地域裂痕：东西南北不同天 （数据支撑：东部地区样本量32家，中部28家，西部27家）1.1 东部：财力充沛下的“内卷困局”典型案例(苏南某县级市社区中心)：财政全额保障基本工资，绩效池按业务收入30%提取。院长困惑：“钱多了反而不会分了！公卫占比40%的考核标准，让全科医生追着老人填表，治病反而成了副业”。护士愤怒：“输液室绩效按人次算，我一天接60个患者累到晕倒，不如行政岗填报表的分数高”。1.2 中部：挣扎在温饱线的“生存游戏”典型案例(豫西某县卫生院)：财政拨款仅覆盖60%基本工资，剩余靠业务收入填补。医生自嘲：“开药看绩效颜色：抗生素红色（分值高）、基药绿色（不扣钱）、中药黄色（领导喜欢）” 院长哽咽：“去年绩效方案把产科关了，因为顺产接生要3个人守8小时，绩效不如开20张CT单”1.3 西部：政策悬浮的“孤岛困境”典型案例（甘南某牧区卫生院）： 财政承诺的“托底保障”因县财政困难打白条。藏族医生扎西：“骑马巡诊一天看5个牧民，绩效分等于门诊坐诊看1个患者，可牧民生病根本走不出来啊！” 院长拍桌：“考核要求家庭医生签约率95%，牧民转场手机没信号，签了约也找不到人，反而扣光绩效”。第二章 五个误区 误区1：过于强调盈亏。结果就是亏损不能发绩效。实际上绩效不等于财务。绩效重在激励，瞄准的是方向，看重的是未来，而财务重在安全，瞄准的是已经发生的结果，看重的是过去。误区2：过于依赖数量。有的绩效方案单纯依靠工作数量来发绩效，没有考虑工作质量和成本效益提升。当然，如果某单位过去没有做绩效，就是大锅饭，干多干少、干好干坏一个样，那单纯数量激励也可以取得一定的效果，但这样做不可持续，因为一个没有质量控制的绩效不安全，也无法实现高质量发展。误区3：考虑过于“精细”。有的地方学习三明医改经验，探索实行“工分制”，事无巨细将每一项工作都细化为工分，看起来很美，但实际没有可操作性，而且如此下去就会发生导向错误，让每一位员工走进“斤斤计较”的泥潭，一方面出现永无休止的“争斗”，另一方面使得人心离散，缺乏凝聚力，走向绩效目标的反面。误区4：做法过于老旧。当下，医药卫生体制改革风起云涌，特别是医保改革力度挺大，集采、飞行检查和按病种付费（DRG/DIP）都对医疗机构造成了很大影响，不觉醒不配合不适应不主动不积极肯定难以为继，而要适应，必须积极主动实施绩效薪酬体系变革，建立与之相协调的新的体系，也就是不能再单纯按照收管病人数量来计算绩效业绩，应该按照总权重或总分值，再加上入组率、有效收入、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数等指标体系建立新的综合绩效评价体系。误区5：二次分配与一次分配雷同。工作中发现，一些实行院科两级分配的医疗机构，科室负责人不会做二次分配，往往会参照第一次分配的指标体系来建立科室内部分配方案，实际上这样做可能不行，会大量增加科室工作量而且难以操作不可持续。那么，科室二次分配方案应该怎么做？笔者认为，应该简单明了，将以工作岗位履职尽责为主，对于骨干医生主要按照工作数量+质量的评价模式，对于护理、药剂、医技等岗位进行岗位价值评价，按照大家认可的岗位价值确定一个岗位价值系数来做绩效分配，化繁为简，设定关键指标进行重点工作质量评价，结果与绩效挂钩。第三章三条原则1.合法合规。即：落实个人绩效薪酬不与药品、耗材、检验、检查等业务收入挂钩，这是绩效体系变革的“红线”，也是绩效薪酬体系变革的难点，具体怎么变，建议门诊改为医疗服务性收入提成＋药占比考核。住院按照总权重或总分值计算绩效。2.有效激励。即让绩效变革成为员工内生动力的方向盘、发动机和变速箱。方向盘就是发挥绩效薪酬体系的导向作用，发动机就是让绩效薪酬体系成为调动员工工作积极性、主动性的不竭动力，变速箱就是发挥绩效薪酬体系的调速作用（即将改革的力度、发展的速度和职工可承受的程度结合起来）。3.易操作。即绩效薪酬方案要容易操作，不能让绩效考核变成负担，要根据基层具体情况量身定制，合体合身，同时要教会使用者自己会用会调，要授人以渔而不是授人以鱼。第四章 四个导向1.降本。即唤醒成本意识、树立成本概念、降低运营成本。2.增效。即促进医疗卫生服务由治病为中心转向“治病”“防病”并重、促进医院运营由粗放型转向精细化、促进医疗收入由“追求增量”变为“结构优化调整”，实际效益持续提高。特别是一方面要积极主动适应医保DRG/DIP改革，将入组率、时间消耗指数、费用消耗指数、有效收入占比、CMI值作为绩效考核的主要指标与绩效薪酬挂钩，另一方面要逐步改“按收治病人量计算住院绩效”变为“按DRG总权重或DIP总分值来计算住院绩效”的模式，以实现增效目标。3.提能力。即通过绩效变革最大程度激发员工的善意和潜能，实现医疗卫生服务能力不断迭代提升，快速促进员工持续成长，与此同时实现基层医疗卫生机构服务能力的全面升级换代，以重获辖区群众的信赖。4.促发展。即围绕人民群众不但希望看得上病看得好病，更希望不得病少得病不得大病，看病更舒心服务更体贴，费用更有保障的要求，努力提供全人群全生命周期健康服务，不断努力促进业务范围扩大与转型，具体转型方向应该包括由重住院转向重门诊，由重医保内项目转向重医保外项目，由专注于传统内外妇儿转向慢病专病门诊、慢阻肺门诊、口腔门诊、减重门诊、盆底康复、中医、康复理疗等。具体目标是留住外转的，接住下转的，救活急危的；治好常见病，管好慢性病，防住传染病。第五章 四个建议
